Adroterapia e multidisciplinarietà: verso una medicina personalizzata

L’approccio multidisciplinare è fondamentale in oncologia nell’ottica di una personalizzazione delle terapie. Per approfondire il ruolo dell’adroterapia in questo contesto, CNAO ha organizzato un corso di formazione ECM il 12 settembre.

Nell’ambito della medicina è in atto da qualche anno un importante processo di trasformazione, che mira a superare la visione “tradizionale” della disciplina, che prevede cure standard, uguali per ogni paziente e definite in base alle caratteristiche della patologia, promuovendo una concezione innovativa, indicata con l’espressione “medicina delle 4P”: predittiva, preventiva, personalizzata e partecipativa.
La medicina personalizzata, in particolare, è da diversi anni al centro dell’interesse e della ricerca, e ha l’obiettivo di sviluppare trattamenti e definire percorsi terapeutici “disegnati” sulle caratteristiche del paziente e non solo su quelle della malattia.
Anche in oncologia l’approccio personalizzato alla cura del paziente sta acquisendo un’importanza sempre maggiore, con lo sviluppo di trattamenti che prevedono l’integrazione tra terapie di diverso tipo e percorsi diagnostico-terapeutici che coinvolgono gruppi multidisciplinari di specialisti, anche di centri diversi, al fine di rendere condivisa, omogenea e più efficace possibile la gestione del paziente in tutte le fasi del processo di cura.

L’adroterapia si inserisce a pieno titolo tra le terapie oncologiche per le quali sono in aumento le prove di efficacia. Questo tipo di trattamento è indicato per i tumori radioresistenti, per i quali la radioterapia tradizionale risulta poco efficace, e per i tumori localizzati in sedi difficili da trattare o critiche per la vicinanza di strutture particolarmente sensibili alle radiazioni. L’impiego dei protoni e degli ioni carbonio consente infatti di colpire l’area target con alte dosi e con elevata precisione, risparmiando i tessuti sani circostanti.
Al CNAO è possibile trattare con l’adroterapia diverse patologie tumorali radioresistenti: tumori cerebrali, della base del cranio e del midollo spinale; tumori del distretto testa-collo e delle prime vie respiratorie; tumori del torace, dell’addome e della pelvi; tumori degli arti e della colonna vertebrale; tumori solidi pediatrici. Inoltre, l’adroterapia è indicata anche per il ritrattamento di tumori recidivanti o secondi tumori in sedi già irradiate.

Nel corso del tempo stanno aumentando le evidenze ricavate da studi clinici a sostegno dell’efficacia dell’adroterapia non solo come “monoterapia”, ma anche associata ad altri trattamenti, come la chemioterapia, le tecniche più avanzate di radioterapia con fotoni come la radioterapia a intensità modulata e la chirurgia. Questo suggerisce che un approccio multidisciplinare che prenda in considerazione l’adroterapia tra le opzioni di trattamento possa essere vantaggioso per proporre al paziente un percorso di cura più possibile personalizzato ed efficace.

Un corso di formazione dedicato alla collaborazione multidisciplinare
Multidisciplinarietà e personalizzazione delle cure sono i concetti al centro di un’iniziativa formativa proposta dal CNAO, un corso di formazione a distanza che eroga crediti ECM, destinato a medici di diverse discipline: medicina generale, oncologia, radioterapia, ortopedia, oculistica, otorinolaringoiatria, odontoiatria, ginecologia, pediatria, urologia, chirurgia plastica, chirurgia maxillo-facciale, neurologia, chirurgia generale, medicina fisica e riabilitazione, fisica sanitaria, medicina nucleare, fisioterapia, farmacia, psicologia.

“Diffondere la conoscenza dell’adroterapia è un primo passo affinché i colleghi oncologi radioterapisti e gli specialisti di altre discipline possano collaborare attraverso un approccio multidisciplinare di terapia personalizzata. Per questa ragione ci siamo fatti promotori di questo corso FAD” dice la dottoressa Ester Orlandi, direttore medico del CNAO, spiegando la filosofia che anima l’iniziativa.
Il corso, dal titolo “L’adroterapia e l’importanza della multidisciplinarietà per una terapia personalizzata”, è strutturato in tre moduli e vedrà tra in relatori diversi specialisti di centri importanti che collaborano da anni con il CNAO: Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori di Milano, Fondazione IRCCS Policlinico S. Matteo di Pavia, Azienda ospedaliera universitaria di Padova, Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna, ASST Sette Laghi di Varese, Istituto Europeo di Oncologia di Milano. Per tutte le informazioni:  fadecm.fondazionecnao.it

Il primo modulo prevede un webinar che si svolgerà il 12 settembre dalle 10 alle 12.30 e sarà focalizzato sul tema della multidisciplinarietà in oncologia, trattato sotto diversi aspetti; inoltre, saranno affrontati i temi dei tumori radioresistenti trattabili con l’adroterapia, con una particolare attenzione alle patologie inserite nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA): i tumori del distretto cervico-cefalico, i tumori cerebrali e i sarcomi. Il corso e-learning sarà accessibile dal 13 settembre al 31 dicembre.
Gli altri due moduli saranno disponibili dal 5 ottobre al 31 dicembre e approfondiranno il ruolo della collaborazione multidisciplinare e dell’adroterapia per diverse patologie.

Approcci combinati alla prova
Diversi studi a livello internazionale hanno fornito evidenze che contribuiscono ad accrescere le conoscenze riguardo l’efficacia e la safety della radioterapia con protoni e con ioni carbonio, da sola o in associazione con altre terapie, nel trattamento di diversi tipi di tumori. Anche al CNAO sono stati condotti e sono in corso studi mirati a indagare l’efficaciadell’adroterapia in diversi setting terapeutici.
Per quanto riguarda, per esempio, i tumori del distretto testa-collo, alcuni studi recenti hanno puntato l’attenzione sul trattamento combinato di radioterapia con ioni carbonio (CIRT, carbon-ion radiotherapy) e radioterapia a intensità modulata con fotoni (IMRT, intensity-modulated radiotherapy). In particolare, due studi retrospettivi condotti da un gruppo di ricercatori di diversi centri di Heidelberg, in Germania, hanno fornito indicazioni a supporto dell’efficacia e della safety di un trattamento con IMRT e boost di CIRT per il carcinoma adenoideo-cistico delle ghiandole salivari minori del nasofaringe non resecabile o dopo resezione incompleta [1], e per il carcinoma dei dotti salivari [2]. In entrambi i casi, questo trattamento bimodale ha consentito un buon controllo locale di malattia con un’incidenza accettabile di tossicità. Per approfondire questi studi vedi https://fondazionecnao.it/news-medici/adroterapia-tumori-testa-collo-esperienza-cnao

Sul trattamento adroterapico dei tumori dell’area testa-collo sono stati recentemente pubblicati anche i risultati di due studi condotti al CNAO, relativi rispettivamente alla re-irradiazione con CIRT dei tumori recidivanti delle ghiandole salivari [3] e al trattamento con IMRT in associazione a boost di protonterapia del carcinoma rinofaringeo localmente avanzato [4]. In entrambi gli studi, il trattamento adroterapico ha dimostrato risultati promettenti in termini di controllo locale (studio reirradiazione ghiandole salivari) e riduzione di tossicità. Per approfondire questi studi vedi https://fondazionecnao.it/news-medici/adroterapia-tumori-testa-collo-esperienza-cnao

Per quanto riguarda, poi, i tumori cerebrali, uno studio di recente pubblicazione, condotto da un gruppo di ricercatori del centro di adroterapia di Shanghai ha valutato gli outcome clinici di 50 pazienti consecutivi e non selezionati, trattati con adroterapia e chemioterapia per gliomi maligni: 34 per glioblastoma multiforme e 16 per glioma anaplastico. I pazienti erano in maggioranza uomini (30 pazienti) e l’età mediana era di 54,5 anni.
La protonterapia è stata impiegata in 24 pazienti alla dose di 60 GyE in 30 frazioni giornaliere, mentre gli altri 26 pazienti sono stati trattati con una combinazione di protonterapia e boost di CIRT somministrata secondo diversi schemi; tutti i pazienti hanno ricevuto una chemioterapia concomitante con temozolomide. Il follow up mediano è stato di 14,3 mesi, con un range compreso tra 4,8 e 39,6 mesi.
A 12 mesi, il tasso di sopravvivenza globale (OS, overall survival) è stato 87,8% e la sopravvivenza libera da progressione (PFS, progression-free survival) 74,2%; a 18 mesi, i corrispondenti valori sono stati 72,8% e 59,8% rispettivamente.
Per quanto riguarda la safety, gli eventi avversi sono risultati contenuti: nella fase acuta, 11 pazienti hanno avuto tossicità di grado 1 correlate al trattamento radioterapico, mentre i casi di eventi avversi tardivi di grado 1 e 2 sono stati rispettivamente 6 e 5. Non sono stati registrati casi di tossicità di grado più elevato. Questo tipo di trattamento, quindi, sembra essere sicuro e potenzialmente efficace per i pazienti con gliomi di alto grado.

Reference
1. Akbaba S, Ahmed D, Lang K, et al. Results of a combination treatment with intensity modulated radiotherapy and active raster-scanning carbon ion boost for adenoid cystic carcinoma of the minor salivary glands of the nasopharynx. Oral Oncol. 2019;91:39‐46.

2. Adeberg S, Windisch P, Ehret F, et al. Intensity Modulated Radiotherapy (IMRT) with carbon ion boost in the multimodal treatment of salivary duct carcinoma. Front Oncol. 2019;9:1420.

3. Vischioni B, Dhanireddy B, Severo C, et al. Reirradiation of salivary gland tumors with carbon ion radiotherapy at CNAO. Radiother Oncol. 2020;145:172‐7.

4. Alterio D, D’Ippolito E, Vischioni B, et al. Mixed-beam approach in locally advanced nasopharyngeal carcinoma: IMRT followed by proton therapy boost versus IMRT-only. Evaluation of toxicity and efficacy. Acta Oncol. 2020;59(5):541‐8.

5. Adeberg S, Harrabi SB, Verma V, et al. Treatment of meningioma and glioma with protons and carbon ions. Radiat Oncol 2017;12(1):193.

6. Kong L, Wu J, Gao J, et al. Particle radiation therapy in the management of malignant glioma: early experience at the Shanghai Proton and Heavy Ion Center. Cancer. 2020;126(12):2802-10.