Nuove evidenze a sostegno dell’adroterapia per il cordoma del basicranio

Tra le caratteristiche peculiari del cordoma della base del cranio c’è la sua capacità di diventare molto aggressivo e sviluppare recidive a livello locale, pur avendo in generale una evoluzione lenta e una scarsa propensione a dare metastasi a distanza. Queste caratteristiche rendono il controllo locale un parametro con grande influenza sulla sopravvivenza.
La terapia di scelta è la chirurgia, che però in molti casi non risulta radicale, per via della localizzazione del tumore in un’area particolarmente critica.
La radioterapia è quindi indicata dopo la chirurgia o dopo la biopsia in caso di tumore non operabile, ma nel caso della radioterapia convenzionale con fotoni le dosi utilizzate sono necessariamente contenute a causa della limitata tollerabilità da parte delle strutture critiche e radiosensibili localizzate in prossimità del tumore.
Per questi motivi l’adroterapia con protoni e ioni carbonio è al centro dell’interesse e oggetto di ricerca a livello internazionale nell’ambito del trattamento di questa patologia oncologica.
Uno studio recente condotto al CNAO si inserisce in questo contesto fornendo nuove importanti indicazioni.

Adroni e terapia personalizzata: lo studio CNAO
I ricercatori di CNAO hanno condotto uno studio prospettico per valutare gli outcome clinici dell’adroterapia, in termini di controllo locale, sopravvivenza (overall survival, OS) e tossicità, e per identificare i fattori prognostici che li influenzano [1].

Per lo studio sono stati analizzati i dati di 135 pazienti, trattati tra il 2011 e il 2018 presso il centro con protonterapia (70 pazienti) o radioterapia con ioni carbonio (carbon-ion radiotherapy, CIRT; 65 pazienti). La popolazione complessiva era costituita in prevalenza da uomini (82 pazienti, 61%) e l’età mediana era di 57 anni.
In entrambi i gruppi il trattamento radioterapico era stato impiegato in maggioranza per il tumore primario (71% nel gruppo trattato con CIRT e 87% nel gruppo trattato con protonterapia), nella quasi totalità dei casi nel setting postoperatorio (94% e 99%). Il trattamento con CIRT consisteva in una dose di 70,4 Gy [RBE] in 16 frazioni.
Dopo un periodo mediano di follow up di 44 mesi (range: 6-87 mesi), il controllo locale era mantenuto per 113 pazienti (84%): 51 (78%) nel gruppo trattato con CIRT e 62 (89%) in quello che aveva ricevuto la protonterapia. La stima del tasso di controllo locale a 5 anni è 71% per i pazienti trattati con CIRT e 84% per quelli nella coorte della protonterapia. Il trattamento con protoni consisteva nella somministrazione di una dose di 74 Gy [RBE] in 37 frazioni.

In totale, i pazienti ancora in vita al follow up mediano erano 117 (87%), 57 (88%) nel gruppo della CIRT e 60 (86%) in quello della protonterapia. La stima a 5 anni per quanto riguarda la OS nelle due coorti trattate con CIRT e protonterapia è 82% e 83% rispettivamente.

Dall’analisi emerge che il tipo di trattamento adroterapico ricevuto (protoni o ioni carbonio) non influenza in modo statisticamente significativo gli outcome clinici relativi al controllo locale e alla OS.
Inoltre, non sono stati segnalati casi di tumori secondari correlati ai trattamenti effettuati.
Per quanto riguarda il profilo di safety, il tipo di trattamento non è risultato predittivo di tossicità di grado elevato (uguale o superiore a 3). Nell’intera popolazione non sono stati osservati eventi avversi acuti di grado elevato, mentre quelli tardivi hanno riguardato 16 pazienti (12%).

I ricercatori hanno poi analizzato ifattori prognostici indipendenti del rischio di fallimento locale, che sono stati individuati nel volume residuo del tumore, nella compressione degli organi a rischio (vie ottiche e tronco encefalico) e nella copertura del target con la dose ottimale.
I risultati dello studio indicano, quindi, che l’adroterapia è un trattamento efficace per il cordoma della base del cranio ed è associato a un profilo di tossicità accettabile. Inoltre, si tratta del primo studio prospettico condotto su un ampio numero di pazienti che ha valutato contemporaneamente la protonterapia e la CIRT, nell’ottica di studiare e ottimizzare una strategia terapeutica postoperatoria personalizzata.

Come procede la ricerca internazionale
Anche in ambito internazionale le evidenze a sostegno dell’adroterapia per il trattamento dei cordomi della base del cranio sono in aumento.
In uno studio condotto in Cina sono stati valutati gli outcome a breve termine di una radioterapia a intensità modulata con protoni o con ioni carbonio per il trattamento dei cordomi e dei condrosarcomi della base cranica e della colonna cervicale [2].
Nello studio sono stati inclusi 91 pazienti, per il 56% uomini (51 pazienti) e con età mediana di 38 anni, trattati con adroterapia tra il 2014 e il 2018.
Nel 85% dei casi (77 pazienti) il tumore era un cordoma e la localizzazione era la base del cranio nel 93% dei casi (85 pazienti).
Il trattamento è stato effettuato per il tumore primario in circa metà dei pazienti (46 pazienti, 50,5%), mentre nei restanti 45 (49,5%) per recidiva; 14 pazienti (15%) avevano ricevuto una radioterapia precedente.

La CIRT da sola è stata impiegata in 55 pazienti, la protonterapia in 8 e il trattamento combinato con entrambe le particelle nei restanti 28. Il follow up mediano è stato di 28 mesi (range: 8-59 mesi).
A 2 anni, nell’intera popolazione il tasso di controllo locale è 86,2%, la PFS 76,8% e la OS 87,2%. Se si considerano solo i pazienti che hanno ricevuto il trattamento con intento definitivo, questi valori diventano, rispettivamente, 86,7%, 82,8% e 93,8%.
Per quanto riguarda la safety, è stato registrato un unico eventi avverso di grado 3 (mucosite) e 11 casi di tossicità tardive di grado 1 e 2.
L’analisi statistica, infine, ha indicato il volume tumorale maggiore e la re-irradiazione come fattori che influenzano negativamente la sopravvivenza di questi pazienti.

Uno studio prospettico statunitense di fase I/II, invece, ha concentrato l’attenzione sulla protonterapia per il trattamento dei pazienti con cordoma e condrosarcoma [3].
Nello studio sono stati inclusi 20 adulti (10 uomini e 10 donne) con diagnosi di tumore non metastatico, trattati tra il 2000 e il 2014 con protonterapia da sola (6 pazienti) o associata a IMRT(14 pazienti): 17 pazienti hanno ricevuto il trattamento nel setting adiuvante e 3 con intento definitivo. L’età mediana era 57 anni.
Metà dei pazienti aveva un cordoma della base del cranio, mentre le altre istologie riguardavano il sacro (5 pazienti), la colonna cervicale (3 pazienti) e il condrosarcoma della base cranica (2 pazienti). Il follow up mediano è stato di 37 mesi (range: 10‐69 mesi).

I risultati a 3 anni indicano un tasso di controllo locale del 86% e una PFS del 81%. Sono stati registrati 2 casi di tossicità acuta di grado 3, un evento avverso tardivo sempre di grado 3 e nessun decesso.
Inoltre, non sono state evidenziate differenze significative tra i valori al baseline e quelli al termine del trattamento per quanto riguarda la fatigue e la qualità di vita, valutate tramite appositi questionari somministrati periodicamente ai pazienti.

Reference
1. Iannalfi A, D’Ippolito E, Riva G, et al. Proton and carbon ions radiotherapy in skull base chordomas: a prospective study based on a dual particle and a patient-customized treatment strategy. Neuro Oncol. 2020;noaa067.

2. Guan X, Gao J, Hu J, et al. The preliminary results of proton and carbon ion therapy for chordoma and chondrosarcoma of the skull base and cervical spine. Radiat Oncol. 2019;14(1):206.

3. Baumann BC, Lustig RA, Mazzoni S, et al. A prospective clinical trial of proton therapy for chordoma and chondrosarcoma: Feasibility assessment. J Surg Oncol. 2019;120(2):200‐205.