LA VALUTAZIONE E LA RIABILITAZIONE DEL PAVIMENTO PELVICO NELLE PAZIENTI ONCOLOGICHE: UN NUOVO APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE

Riabilitare e rieducare il pavimento pelvico rappresenta una nuova sfida nell’approccio multidisciplinare delle pazienti con neoplasie ginecologiche e permette di ridurre la tossicità tessutale anche nell’ambito della sfera sessuale, della percezione del piacere e della lubrificazione.
Ne parliamo con la Prof.ssa Barbara Gardella, Assistant Professor al Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia dell’Università di Pavia - Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo.

Perché è importante valutare il pavimento pelvico di una paziente che si sottoporrà ad un trattamento radiante sulla pelvi per una neoplasia ginecologica?

Attualmente la valutazione del pavimento pelvico in pazienti oncologiche, dopo trattamento chirurgico e/o radioterapico, rappresenta una nuova sfida nell’approccio multidisciplinare alla paziente con neoplasia ginecologica. Il significato di tale valutazione può avere una valenza duplice da una parte educativa per la paziente (insegnare alle pazienti l’importanza dell’auto percezione del pavimento pelvico, della sua funzione nella vita sessuale e nelle attività quotidiane), dall’altra parte può servire al clinico per identificare precocemente quelle pazienti che lamenteranno disturbi inerenti la sfera del pavimento pelvico dopo trattamento radiante.  La valutazione del pavimento pelvico preliminare al trattamento radio o chemioterapico ha l’obiettivo di evidenziare caratteristiche individuali della paziente che identificate precocemente e inviate a terapia riabilitativa, migliorerebbero i risultati, consentendo una maggiore adesione al piano terapeutico e riducendo i rischi. I dati della letteratura sottolineano l'importanza di allenare il pavimento pelvico anche in assenza di sintomi caratteristici quali l’incontinenza urinaria e/o fecale, dolore sessuale, lombalgia o disturbi posturali tipici delle disfunzioni pelviche. L’approccio valutativo del pavimento pelvico soprattutto in ambito oncologico si avvale di un team multidisciplinare composto da oncologo, radiologo, ginecologo e fisiatra col fine di sviluppare un programma di attività per le pazienti, tracciando un piano terapeutico e riabilitativo personalizzato sia sulla patologia oncologica di base sia sulle caratteristiche della paziente e delle sue aspettative. È fondamentale sottolineare che l'obiettivo principale di un programma di diagnosi e cura delle disfunzioni del pavimento pelvico è quello di educare le pazienti al loro riconoscimento precoce e abbattere le barriere sociali che circondano questi problemi; in altre parole è fondamentale che, oltre a ricevere cure oncologiche, le pazienti abbiano accesso a una serie di informazioni e opzioni terapeutiche che possano aiutarle a sentirsi meglio, avere rapporti sessuali più soddisfacenti e, in generale, vivere una vita migliore, incrementando il loro benessere psichico e fisico anche nelle attività quotidiane.  L'ostacolo principale è motivare le pazienti e i medici curanti, abbattendo le remore causate da fattori sociali, stanchezza e paura.  In conclusione, l'obiettivo della valutazione del pavimento pelvico prima del trattamento è quello di promuovere una salute urogenitale senza ostacolare il difficile e faticoso percorso oncologico.

Come viene valutato il pavimento pelvico prima dell'avvio del trattamento radioterapico e durante il follow-up?

Durante la valutazione pelvi-perineale pre-trattamento radioterapico, la paziente viene sottoposta ad anamnesi per indagare la storia ostetrica e ginecologica, i precedenti interventi chirurgici dell'area pelvica e i possibili fattori di rischio per la disfunzione del pavimento pelvico, come l'attività quotidiane usuranti, le malattie croniche e l'anamnesi oncologica valutazione uro-ginecologica mediante un accurato esame delle caratteristiche morfologiche e funzionali del basso tratto genitale, per valutare il trofismo delle mucose (mediante un indice di salute vaginale: Bachmann 1994),  identificare  eventuali stenosi  e/o sinechie post chirurgiche e mappare i tender-point dolorosi. In altre parole viene valutato il benessere del tratto genitale.  . Le strutture muscolari del pavimento pelvico vengono studiate per verificarne la forza e le caratteristiche della massa muscolare, al  fine ideare un piano riabilitativo personalizzato, in condivisione con il medico fisiatra, il fisioterapista e l’oncologo di  riferimento  per iniziare precocemente la  riabilitazione pelvica. La valutazione sia avvale inoltre di un esame strumentale  mediante ecografia trans-perineale dello iato del pavimento pelvico e delle caratteristiche strutturali perineali. Le scansioni ecografiche bi e tridimensionali dell'anatomia del pavimento pelvico vengono ottenute a riposo, dopo la manovra di Valsalva e contrazione muscolare. I dati biometrici pelvici sono il diametro anteroposteriore e trasversale dello iato pelvico e l'area dello iato pelvico.  Infine, la visita uro-ginecologica mira ad escludere l'incontinenza urinaria (incontinenza da urgenza o da sforzo), l'incontinenza fecale o il prolasso del pavimento pelvico.

Quanto una rieducazione del pavimento pelvico riduce la tossicità sessuale delle donne sottoposte a radioterapia?

La riabilitazione e la rieducazione del pavimento pelvico permettono di ridurre la tossicità tessutale nell’ambito anche della sfera sessuale, della percezione del piacere e della lubrificazione. Diversi autori riportano come il trattamento topico con creme o ovuli idratanti e in casi selezionati a base di preparati ormonali possa migliorare il trofismo, l'elasticità e la lubrificazione vaginale, riducendone i sintomi dopo radioterapia. La letteratura riporta come le tossicità vaginali più comuni riportate siano la stenosi, la secchezza e  la vulvodinia. Insieme vulvodinia, secchezza e stenosi, possono aumentare il discomfort delle visite ginecologiche, interferire con la vita sessuale, portando a dispareunia, e influenzare negativamente la qualità della vita della paziente. Il dolore vulvare cronico iatrogeno, noto come vulvodinia secondaria, è un disturbo specifico del dolore riportato anche in caso di trattamento radioterapico. Secondo la classificazione internazionale, la vulvodinia è definita sulla base di localizzazione del dolore (localizzata, generalizzata, mista), situazioni scatenanti (al contatto, spontanee o miste) e durata di un sintomo (intermittente o costante). La vulvodinia post attinica si associa ad alterazioni neurologiche che possono determinare dolore persistente, anche in assenza di danno acuto. L'analisi della letteratura mostra le difficoltà nella gestione della vulvodinia da parte degli operatori sanitari a causa della reticenza dei pazienti, della mancanza di conoscenza di tale dolore, dell'inadeguata disponibilità di strategie/strumenti per la diagnosi e il trattamento, e della limitata conoscenza tra i diversi operatori sanitari  di tale patologia.  La secchezza vaginale, invece, è definita come un disturbo caratterizzato da sensazioni di prurito e bruciore;  soprattutto dopo radioterapia essa appare correlata all'atrofia della mucosa vaginale conseguente all'alterazione della microvascolarizzazione della mucosa e dal tessuto connettivo.  La suddetta alterazione del microcicolo e l'intensificata produzione di collagene all'interno può portare a stenosi vaginale, definita come restringimento e/o accorciamento della vagina fino a completa obliterazione  della stessa. La riabilitazione pelvi-perineale può permettere non solo di favorire un incremento della microcircolazione a livello vulvo-vaginale con miglioramento dell’atrofia e di conseguenza del distress sessuale, ma favorire un incremento  della qualità di vita e del benessere psico-fisico della paziente oncologica, sia prima che dopo il trattamento radioterapico.