Fattori di rischio, screening, prevenzione e opzioni terapeutiche

Si avvicina l'estate e con essa aumenta l'esposizione della pelle al sole, quanto è importante la prevenzione? Ne abbiamo parlato con la Dott.ssa Sonia Torti, Dermatologa-venereologa libera professionista.

• Cosa sono i melanomi e quali sono i principali fattori di rischio?

Il melanoma è una neoplasia maligna che origina dai melanociti, cellule deputate alla sintesi di melanina, pigmento cutaneo che esplica tra le sue funzioni principali quella di difesa contro i raggi UV.

Si presenta primitivamente a livello cutaneo, ma non solo, in quanto può insorgere anche a livello oculare (uvea, congiuntiva e corpo ciliare), meningi ed altre superfici mucose (cavo orale, rinofaringe, regione genitale ed ano-rettale).

Nonostante rappresenti solo il 5% della totalità dei tumori cutanei, dato il suo alto potere metastatico, è responsabile di quasi il 90% delle morti per cancro alla cute.

• Quali sono le raccomandazioni per l'auto screening dei nei e la visita dermatologica regolare?

Nel corso degli anni sono stati identificati innumerevoli fattori di rischio che sembrano svolgere un ruolo importante nella predisposizione e nella genesi del melanoma.

I principali sono l’esposizione ai raggi UV con eventuale storia personale di scottature solari, la suscettibilità genetica, il fototipo (fototipi più chiari in particolar modo il fototipo I e II con capelli rossi o biondi, cute bianca, lentiggini, occhi verdi o azzurri, difficoltà ad abbronzarsi e marcata fotosensibilità sono tradizionalmente associati ad un maggior rischio di sviluppare melanomi), il numero totale di nevi (se superiore a 50-100 il rischio é maggiore), l’eventuale presenza di nevi displastici, la familiarità ed altri fattori ambientali, occupazionali (lavoratori dell’industria petrolchimica, chimica, elettrica, tessile e tipografica, hanno un’aumentata incidenza di melanoma a causa degli idrocarburi policiclici aromatici che penetrano nel derma; inoltre hanno maggior rischio anche lavoratori esposti a pesticidi come agricoltori, veterinari, contadini, categorie esposte a radiazioni ionizzanti es: radiologi e dentisti ed anche il personale di volo), l’immunodepressione (da AIDS o iatrogena), l’obesità, il fumo, il consumo di alcol, alcune malattie autoimmuni ed il morbo di Parkinson e svariati fattori socio-economici.

• Il mese scorso è stato il mese della prevenzione: qual è l'importanza della protezione solare nella prevenzione del melanoma e delle altre forme di cancro della pelle?

La prevenzione del melanoma e della sua progressione di gioca su tre livelli:

• PRIMARIA: è quella che consente in larga misura la prevenzione dell’insorgenza della neoplasia, o almeno delle sottotipologie più strettamente correlate al danno da sole. Si fonda su campagne educative atte ad aumentare la consapevolezza dei diversi fattori di rischio nella popolazione, ridurre di conseguenza l’esposizione ai raggi UV e modificare i comportamenti nei confronti dell’esposizione solare tramite il metodico e costante utilizzo di schermi solari ed indumenti coprenti. In generale a livello dell’intera popolazione è molto importante evitare scottature in età infantile e diffondere la conoscenza sull’importanza dell’auto-osservazione delle lesioni pigmentate, con eventuale ricorso ad una visita specialistica a cadenza regolare.

• SECONDARIA: consiste nella diagnosi precoce e successivo trattamento immediato delle lesioni in stadio iniziale, favorendo in tal modo l’asportazione curativa e riducendo morbilità e mortalità. E’ di fondamentale importanza individuare i pazienti ad alto rischio e sottoporli quindi a controlli seriati. Le campagne di prevenzione a tal proposito hanno effetti benefici, in quanto sono in grado di aumentare le diagnosi precoci. Queste campagne vertono sul criteri dell’ABCDE (osservazione di lesioni con Asimmetria, Bordi irregolari, Colore disomogeneo, Dimensioni superiori solitamente a 6 mm ed Evoluzione nel tempo) e sul criterio del “brutto anatroccolo”, cioè l’individuazione di una lesione nuova o pre-esistente che si differenzia per varie caratteristiche dalle altre lesioni corporee.

• TERZIARIA: consiste, per quanto possibile, nel limitare la morbilità ed aumentare la sopravvivenza in pazienti già affetti da malattia, tramite appropriati interventi chirurgici e l’utilizzo di terapie sempre nuove che sono in grado se non di guarire, almeno di incrementare in modo significativo la prognosi di questi pazienti.

É noto da moltissimo tempo il ruolo causale dei raggi UV nella patogenesi del melanoma e dei tumori cutanei non melanocitari. I raggi UV, infatti, agiscono a livello cutaneo attraverso diversi meccanismi:

• causano effetto mutageno diretto del DNA
• stimolano le cellule presenti nella cute a produrre fattori di crescita
• riducono le difese immunitarie
• determinano la produzione di radicali liberi dell’ossigeno che causano a loro volta danno al genoma ed inibiscono l’apoptosi.

Molti studi correlano l’esposizione intermittente ai raggi UV ed una storia personale di scottature solari, soprattutto in età infantile, con un aumento del rischio di sviluppare un melanoma durante la vita e ciò appare parzialmente in contrasto (tranne nel caso di alcune tipologie di melanoma) con i tumori cutanei-non-melanoma (NMSC) il cui rischio è correlato con la fotoesposizione cronica.

Anche i raggi UV artificiali (lampade e lettini abbronzanti) rappresentano un fattore di rischio e questo rischio aumenta in misura proporzionale alla durata ed all’età dell’esposizione.

Tali relazioni spingono a consigliare utilizzo di creme solari con fattore protettivo elevato (SPF 30 ed SPF 50 e 50+) che ha dimostrato di ridurre nei bambini il numero di nevi acquisiti dal 30 al 40%. É inoltre sempre consigliato nei soggetti a rischio l’utilizzo di ulteriori mezzi di protezione come cappelli ed abiti.

• Quali sono gli sviluppi più recenti nella diagnosi e nel trattamento del melanoma e quali sono le opzioni di trattamento disponibili?

Dal punto di vista terapeutico, la terapia cardine resta la chirurgia. Nel corso degli ultimi 13-14 anni peró state scoperte nuove molecole che sono state in grado di modificare in modo significativo la storia naturale della patologia, aumentando notevolmente la sopravvivenza dei pazienti con malattia ad alto rischio o metastatica:

TERAPIE A BERSAGLIO MOLECOLARE: diverse mutazioni genetiche sono state scoperte contribuire all’insorgenza ed allo sviluppo del melanoma. In circa il 50-60% dei melanomi la mutazione attivante la cascata delle MAPKinasi è a carico della chinasi BRAF, in un 20% dei casi è coinvolto N-RAS ed in una minor percentuale di casi c-KIT.

IMMUNOTERAPIA: Negli ultimi anni è stato studiato come il melanoma sia una neoplasia altamente immunogena e trattamenti come gli anticorpi monoclonali diretti contro CTLA4 o PD-1 sono stati in grado di cambiare drasticamente la prognosi dei pazienti affetti da melanoma in stadio avanzato di malattia.