Un Viaggio di Lotta e Speranza

Luciano è un bimbo che ama andare a scuola. La maestra è gentile e spiega bene come tenere la matita per imparare a scrivere presto. I compagni sono simpatici, soprattutto Andrey che è seduto accanto a lui e spesso gli dà consigli su come disegnare. Il tempo passa presto a scuola se ci si diverte, e in quella scuola ci si diverte; quando suona la campanella è sempre troppo presto.

La maestra lo riempie di complimenti perché fin dall’inizio Luciano ha imparato in fretta a scrivere le lettere dell’alfabeto minuscole e maiuscole e le prime parole.

Va tutto bene fino a quando comincia quel dolore alla spalla, quando tiene il foglio con la mano sinistra sente una fitta forte forte alla spalla, in alto.

Luciano ha 6 anni e ben presto il dolore diventa continuo, anche di notte, e gli impedisce di dormire.

La spalla sinistra intanto si gonfia, e la mamma porta Luciano dal dottore.

Il dottore è gentile, ma assume immediatamente un’aria preoccupata mentre gli tocca tutta la spalla e il braccio sinistro che tanto fanno male.

Poi fa subito una telefonata all’ospedale della città vicina, parla con il pediatra e descrive la situazione. Alla fine della telefonata, il dottore dice alla mamma che il pediatra dell’ospedale vuole vedere Luciano la mattina seguente per una visita. Poi il dottore si rivolge a Luciano e spiega che gli prescrive uno sciroppo che sa di fragola e che gli farà passare il dolore. E il dolore passa.

Il giorno dopo Luciano e la mamma sono nel grande ospedale della città vicina. C’è tanta gente che entra e che esce. C’è da camminare tanto per raggiungere il reparto di Pediatria, tutto colorato e pieno di giochi.

Sono accolti dal Pediatra che fa tante domande alla mamma e poi visita Luciano. Gli chiede se lo sciroppo del suo dottore è stato efficace, se insomma è passato il dolore. Luciano risponde di sì, ma poi il dolore torna, purtroppo.

Il pediatra, mentre Luciano gioca nell’area riservata, spiega alla mamma la necessità di fare una TAC della spalla (è il 2004 e la risonanza magnetica - RNM - è poco ancora diffusa) e un accertamento istologico perché sospetta una neoplasia.

È l’ottobre 2004 e Luciano viene ricoverato nel reparto di Pediatria Oncologica dove viene fatta una diagnosi di sarcoma di Ewing della porzione prossimale dell’omero sinistro.

 

Il sarcoma di Ewing è un tumore maligno molto aggressivo che colpisce l’osso, ma esiste anche una forma meno frequente di “sarcoma di Ewing extra osseo”. Si sviluppa a partire dall’osso o dai tessuti molli che lo circondano e può insorgere in diverse aree ossee (generalmente la tibia, il femore, il bacino e le costole). La malattia può insorgere a tutte le età, ma si presenta soprattutto nei bambini e negli adolescenti. Secondo i dati dell’Associazione italiana registri tumori (AIRTUM), i sarcomi di Ewing rappresentano il 2 per cento circa di tutti i tumori nella fascia di età compresa tra 0 e 19 anni. Il picco di casi si osserva tra i 5 e i 15 anni.

Sono state osservate alcune mutazioni a livello del DNA che potrebbero avere un ruolo chiave nell’insorgenza della malattia. Si tratta in genere di mutazioni non ereditarie, ma che possono verificarsi nel corso della vita. In genere l’alterazione consiste nello scambio di materiale genetico tra il cromosoma numero 11 e il cromosoma numero 22 che porta alla formazione di un gene di fusione anomalo e alla corrispondente proteina aberrante. 

I sintomi più frequenti sono il dolore nella sede di origine del tumore che può svegliare il bambino nel sonno e che peggiora col passare del tempo, quando il tumore si sviluppa nei tessuti molli compare anche la tumefazione nella sede.

Talvolta sintomi di natura infiammatoria come febbre, malessere generale e incremento degli indici di infiammazione quale la Proteina C reattiva (PCR) accompagnano il quadro clinico. 

Le metastasi sono presenti in circa il 25% dei pazienti al momento della diagnosi, si verificano comunemente nel polmone, nelle ossa e nel midollo osseo.

Le indagini diagnostiche necessarie a comprendere l’estensione della malattia localmente o a distanza (malattia metastatica) sono, oltre alla Radiografia, l’ecografia della zona, la Tomografia Assiale Computerizzata con mezzo di contrasto, la Risonanza Magnetica e nonché scansioni Tomografia ad Emissione di Positroni (FDG-PET) per la stadiazione sistemica, rinunciando alla scintigrafia ossea a meno che la FDG/PET non sia negativa. Per tutti è raccomandata una risonanza magnetica aggiuntiva delle sedi metastatiche non polmonari. La FDG-PET ha migliorato la sensibilità e specificità rispetto alla sola TC o scintigrafia ossea e ha modificato il trattamento nel 30% dei pazienti.

L'approccio generale al trattamento del sarcoma di Ewing è multidisciplinare, sia nel Nord America sia in Europa e prevede:

• Chemioterapia di induzione per ridurre la massa del tumore e limitarne la disseminazione a distanza;
• Chirurgia per rimuovere l'origine del tumore (eseguita da chirurghi specializzati che sappiano applicare i criteri di radicalità oncologica);
• Radioterapia postoperatoria perché migliora il controllo locale soprattutto nei pazienti con tumore con invasione delle parti molli al momento dell'intervento o con margini chirurgici positivi.

I pazienti con malattia metastatica ricevono inoltre un trattamento locale nei siti metastatici, che include l’irradiazione polmonare intera (WLI) in pazienti con metastasi polmonari. Oltre allo stadio, fattori prognostici sfavorevoli includono tumori di grandi dimensioni (> 8 cm o volume del tumore > 150 ml- 200 ml), sito assiale con tumori pelvici, età > 13 anni, sesso maschile e scarsa risposta istologica a chemioterapia di induzione.  Tra i pazienti con malattia metastatica, i pazienti con metastasi esclusivamente polmonari hanno una prognosi migliore.

 

In reparto Luciano si ambienta e presto fa amicizia con altri bambini che sono lì come lui a prendere le medicine che fanno guarire ma che fanno cadere i capelli… ma per poco però, poi ricrescono!!!

Gli mettono un piccolo tubicino nel braccio e da lì arrivano le medicine, a volte Luciano si sente stanco e non ha voglia di giocare, ma poi la mamma lo tiene in braccio, lo fa dormire un po' e al risveglio tutto è diverso.

Dopo 4 cicli di chemioterapia Luciano viene sottoposto ad un intervento chirurgico in cui viene resecato l’omero malato e ricostruito con un osso (il perone) della mamma.

All’intervento segue un ciclo di radioterapia sulla spalla e sull’omero sinistro. Ogni giorno per più di un mese, Luciano va in un reparto speciale dove i dottori gli raccomandano di stare fermissimo affinché il raggio magico colpisca il punto giusto. Gli fa un po' paura essere lasciato solo in quella grande stanza che chiamano bunker, dove c’è la macchina che produce i raggi magici, ma la seduta dura pochi minuti e pian piano la paura se ne va. Nell’agosto 2005 Luciano completa la radioterapia.

Pochi mesi dopo, Luciano purtroppo sviluppa metastasi polmonari per le quali sarà sottoposto ancora a chemioterapia seguita da chirurgia (asportazione delle metastasi polmonari) e ancora chemioterapia ad alte dosi seguita da autotrapianto di midollo osseo.

A ottobre 2007, dopo tre anni di terapia, Luciano ha finalmente concluso il suo iter terapeutico ed è libero da malattia. Adesso ha nove anni e subisce svariati interventi ricostruttivi per compensare l’ipometria dell’omero sinistro affinché possa crescere anche lui come Luciano.

Riprende a frequentare regolarmente la scuola e la vita torna nuovamente serena, intervallata dai controlli clinici periodici.

Fino al febbraio del 2019 quando Luciano, ormai giovane uomo di 21 anni, comincia a lamentare un fastidioso dolore all’arcata dentaria superiore destra a cui fa seguito la comparsa di tumefazione alla guancia destra.

Dopo visita odontostomatologica e RX panoramica dentaria e TC panoramica dentaria si evidenza una neoformazione a livello della mandibola destra.

La biopsia della lesione segnala la presenza di un Osteosarcoma che interessa lo spazio masticatorio di destra e la mandibola invade i tessuti molli adiacenti coinvolgendo l'arcata zigomatica, i muscoli massetere, temporale e pterigoidei laterali, il seno mascellare ed il pavimento orbitario e arriva fino al pavimento della fossa cranica media e con i muscoli oculomotori retto laterale ed inferiore.

 

L'osteosarcoma è un tumore maligno raro che colpisce l’osso e raramente alcuni tessuti molli, è il più comune (20-25%) tra i tumori primitivi dell’osso e sono circa 700 nuovi casi all'anno che si registrano in Italia.

Origina dai precursori degli osteoblasti che fabbricano la matrice ossea indispensabile per la resistenza delle ossa. Si tratta di un tumore con una elevata malignità che tende a infiltrare i tessuti ed è in grado di metastatizzare a distanza per via ematica, anche precocemente.

Colpisce a ogni età, senza differenze di genere nell'incidenza annuale in età pediatrica e prevalente nei maschi dopo la pubertà. Secondo i dati epidemiologici risulta più frequente tra i bambini, gli adolescenti e i giovani adulti di età compresa dai 10 ai 20 anni.  

Altri fattori di rischio di sviluppare un osteosarcoma sono l'esposizione a radiazioni per trattamenti radioterapici - cui ci si sottopone per curare altri tipi di tumore – e mutazioni nei geni oncosoppressori p53 e RB1, responsabili anche della comparsa di altri tipi di tumori e di sindromi ereditarie che predispongono al tumore (sindrome di Li-Fraumeni, sindrome di Rothmund-Thompson).

 

Luciano ormai adulto si ritrova ad affrontare ancora una volta la malattia, ma con consapevolezza ma anche preoccupazione maggiore. Al suo fianco c’è sempre la mamma.

Nel giugno 2019 avvia trattamento chemioterapico secondo il protocollo previsto per l’Osteosarcoma,

a cui fa seguito, a ottobre, un intervento chirurgico di asportazione della lesione a livello del pavimento orbitario destro, della radice zigomatica e del seno mascellare destro e dei relativi linfonodi laterocervicali destri.

La diagnosi istologica segnala una massa neoplastica massivamente necrotica (98% circa di necrosi neoplastica sulle sezioni esaminate) con margini di resezione chirurgica indenni e ampi sia nella componente ossea sia nei tessuti molli.

I risultati dopo la chemioterapia sono ottimi e la lesione appare asportata completamente.

Viene sottoposto ancora come da programma a chemioterapia di consolidamento, dato l’ottimo risultato ottenuto.

Riprendono i controlli periodici e Luciano riprende la sua vita di studente universitario.

La malattia (Osteosarcoma) si ripresenta dopo 3 anni con dolore, esoftalmo progressivo e parestesie intorno all’occhio destro associato a deficit visivo dovuti a una voluminosa recidiva sempre in regione mascellare destra non aggredibile più chirurgicamente.

Luciano sembra aver perso le speranze ma i suoi curanti non si arrendono e dopo un ulteriore programma chemioterapico contattano i radioterapisti di CNAO, che concordano di trattarlo con una Radioterapia che impiega gli Ioni Carbonio, data l’istologia e l’aggressività del suo tumore.

 

La maggior parte dei Sarcomi ossei sono resistenti alle radiazioni e richiedono un'irradiazione a dosi più elevate per ottenere un livello adeguato di controllo locale (LC). Tuttavia, con le radioterapia tradizionale con fotoni è difficile raggiungere dosi letali per il tumore a causa della vicinanza agli organi a rischio. Negli ultimi anni, sono state sviluppate modalità di radiazione avanzate che includono protoni e ioni carbonio, che Possono depositare una dose grazie al “picco di Bragg” più elevata nell’area del tumore, risparmiando allo stesso tempo i tessuti e gli organi circostanti.

Inoltre, gli Ioni Carbonio hanno soprattutto una significativa efficacia biologica relativa (RBE) cioè esercitano un maggiore effetto letale sulle cellule tumorali rispetto ai protoni. Essendo una delle modalità di radioterapia più avanzate, la radioterapia con ioni di carbonio (C-ion RT) è una promettente strategia di trattamento dei sarcomi.

In Giappone, la RT con ioni Carbonio è effettuata dal 1994 per il trattamento di molti tumori, comprese varie istologie di Sarcomi non resecabili.

 

Nel 2021 Luciano viene sottoposto ad un trattamento radiante con ioni carbonio a livello della massa centrata nello spazio masticatorio destro. Il trattamento radiante è stato effettuato con sistema di scanning attivo per una dose totale di 60 Gy (RBE) con tecnica IMPT (Intensity Modulated Particle Therapy).

Il trattamento viene ben tollerato e Luciano continua il suo percorso con il suo carico di speranze e progetti.

 

È ben noto che il rischio di sviluppare Secondi Tumori (ST) a seguito della radioterapia negli adulti è basso rispetto ai benefici della radioterapia stessa, ma questo potrebbe non essere così per i tumori pediatrici.

È stato stimato che il rischio di sviluppare ST tra i bambini sottoposti a radioterapia può essere fino a 10 volte maggiore che negli adulti.

Le ragioni di ciò non sono ancora chiare, anche se è stata ipotizzato che, oltre all’aspettativa di vita più lunga, la suscettibilità ai danni alle cellule staminali dei bambini sono maggiori rispetto a quelli degli adulti.

Nei bambini è anche importante tenere conto dell'ereditarietà, delle mutazioni, dei fattori legati allo stile di vita e/o fattori ambientali che potrebbe aver causato l’insorgenza del primo tumore.

Dal punto di vista epidemiologico, i dati raccolti in diversi studi europei e statunitensi confermano che la dipendenza dalla dose di radiazioni nell'induzione di ST è diversa nei vari organi e tessuti, anche nel contesto pediatrico. Le alte dosi che si raggiungono nel volume di trattamento o molto vicino a esso causano più spesso l’insorgenza di sarcomi dei tessuti molli (che rappresentano il 50% di tutti tumori secondari) mentre i carcinomi, in particolare gli adenocarcinomi della mammella e della tiroide si verificano principalmente nelle zone che hanno ricevuto una dose inferiore.

Nella moderna radioterapia i sistemi di collimazione dei fasci potrebbero portare a un aumento del numero di neutroni secondari, ciò associato all’incremento del numero di fasci di ingresso, tipicamente utilizzato nella IMRT, provoca un bagno di basse dosi nei tessuti normali con un rischio più elevato di induzione di secondi tumori. Pertanto la lunga aspettativa di vita, grazie all’efficacia dei trattamenti oncologici, la maggiore radiosensibilità dei piccoli pazienti e l’esposizione a basse dosi, al di fuori dell’area trattata, fattori importanti nell’insorgenza di secondi tumori, vanno considerati nella scelta della tecnica da impiegare nei pazienti pediatrici.

I dati della letteratura supportano il vantaggio dell’impiego di Radioterapia con Protoni per ridurre il rischio di ST radio indotti nei pazienti pediatrici e nei giovani adulti. I protoni, caratterizzati da proprietà dosimetriche risultanti in dose di ingresso ridotta (se confrontata con fotoni della RT standard), forniscono un'adeguata copertura del volume target, riducendo la dose integrale erogata ai tessuti circostanti con una potenziale riduzione del rischio di ST.

 

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