GESTIONE DEL PAZIENTE ONCOLOGICO E APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE

Approccio multidisciplinare, dialogo e collaborazione tra i diversi specialisti impegnati nella lotta al cancro sono elementi importanti per l’efficacia delle cure e per l’accesso dei pazienti alle terapie più indicate. Per questo motivo il CNAO promuove, in collaborazione con AIRO Lombardia (Associazione Italiana Radioterapia e Oncologia clinica) e CODRAL (Collegio dei Direttori delle Radioterapie Lombarde), CNAORAL-NET, piattaforma online gratuita che consente ai radioterapisti lombardi di mettersi in contatto con gli specialisti del CNAO e condividere informazioni sui casi clinici attraverso dei video-consulti.
Nella stessa ottica AIRO patrocina il corso E.C.M. di CNAO “L’adroterapia e l’importanza della multidisciplinarietà per una terapia personalizzata”.

Ne parliamo con Sandro Tonoli, presidente di AIRO Lombardia.

Che ruolo ha oggi la radioterapia nel panorama delle terapie oncologiche
La radioterapia ha un ruolo di estrema rilevanza nel trattamento del paziente oncologico, in stretta cooperazione con la chirurgia e con le terapie mediche (chemioterapia, immunoterapia, ormonoterapia). È stimato che circa il 60% dei pazienti oncologici andrà incontro nel proprio percorso a un trattamento radiante. La gestione del paziente oncologico è ormai imprescindibile da un approccio multidisciplinare, che vede coinvolti numerosi attori di diverse specialità.
In Lombardia sono presenti 35 centri radioterapici, incluso il CNAO, che trattano annualmente oltre 32.000 pazienti oncologici. I singoli trattamenti hanno durata variabile, dalla frazione unica (chirurgia stereotassica), all’ipofrazionamento (poche sedute di trattamento), al frazionamento convenzionale (5 sedute giornaliere settimanali, per una durata sino a 6-7 settimane).

In quali direzioni sta evolvendo?
Lo sviluppo tecnologico osservato negli ultimi 10-20 anni permette oggigiorno l’utilizzo di un approccio personalizzato ai casi clinici che quotidianamente si presentano. Sono migliorate le modalità di somministrazione della dose con possibilità di conformare la dose necessaria ad ottenere il beneficio clinico atteso, sia esso a finalità radicale, complementare o palliativa. Oltre alla radioterapia 3D conformata (3DCRT), che rappresenta il livello tecnologico base di erogazione della dose sufficiente in molti casi clinici, la Radioterapia a intensità modulata del fascio (IMRT), nelle sue varie forme di erogazione, è diventata pratica clinica quotidiana. La conformazione delle dosi di trattamento permette spesso una riduzione della dose agli organi sani limitrofi con riduzione della tossicità tardiva. Alle metodiche di erogazione della dose sono inoltre associati sistemi di verifica del posizionamento del paziente (CT cone beam, Sistemi di rilevamento della superficie del paziente, sistemi ad ultrasuoni, immagini portali ed altro) integrati con l’acceleratore lineare che permettono la riduzione dei volumi di trattamento e la precisione nell’esecuzione quotidiana del trattamento.
L’evoluzione tecnologica ha permesso, ad esempio, un progressivo incremento di tecniche stereotassiche (dosi elevate estremamente conformate in poche frazioni) in vari setting di pazienti, come quelli oligometastatici (con poche metastasi), con beneficio clinico. Nei pazienti trattati con finalità radicale, come nei tumori del distretto capo-collo, il monitoraggio delle variazioni volumetriche in corso di trattamento è sempre più frequentemente associato a ripianificazioni dosimetriche per garantire l’adeguata copertura dei bersagli clinici e il miglior rispetto degli organi sani (Adaptive RadioTherapy, ART).
Uno sviluppo interessante è rappresentato dall’introduzione di acceleratori lineari integrati con la risonanza magnetica, le cui potenzialità sono oggetto di numerosi studi in corso.

Come sta cambiando il ruolo dei radioterapisti e degli altri specialisti di area oncologica?
La disponibilità di nuovi farmaci in ambito oncologico richiede la conoscenza degli stessi da parte dei radioterapisti oncologi, al fine di ottimizzare l’integrazione della terapia medica a quella radiante, ponendo attenzione al rischio di tossicità associata che potrebbe manifestarsi. Rispetto ai chemioterapici noti da molti anni, le cui tossicità sono ben conosciute e gestite nei trattamenti combinati, i nuovi farmaci immunomodulatori possono presentare tossicità meno note. Da qui la necessità di affrontare in ambito multidisciplinare la gestione del paziente migliorando ciascuno le proprie conoscenze e competenze. Solo confrontandosi fra specialisti in area oncologica (chirurgo oncologo nelle varie specialità, oncologo radioterapista, oncologo medico, radiologo, palliativista, anatomopatologo) e non oncologica, si offre al paziente il miglior percorso personalizzato.

Che funzione deve avere la piattaforma online che mette in contatto i radioterapisti con gli specialisti del CNAO?
Nell’ambito dei casi suscettibili di radioterapia, vi è una percentuale, piccola ma significativa sul totale dei pazienti, che può avere un vantaggio clinico nell’utilizzo di adroni (protoni e ioni carbonio) invece che di radiazioni X, per le caratteristiche fisiche di questo tipo di radiazioni e la disponibilità di acceleratori in grado di modularne la distribuzione di dose. Gli ioni carbonio in particolare sono in grado di ottenere un’efficacia biologica relativa superiore in caso di alcuni tumori considerati radioresistenti in prossimità di organi critici.
La piattaforma online può essere considerata come strumento per un incontro multidisciplinare di secondo livello nel quale i casi considerati candidabili a trattamenti con adroni sono presentati dal radioterapista oncologo del centro inviante al collega del centro CNAO, fornendo tutte le informazioni necessarie per una corretta valutazione, e discusse collegialmente coinvolgendo i professionisti interessati. La scelta condivisa è stata di partire dai pazienti con tumori del distretto capo-collo (nei tumori radioresistenti, in quelli della basecranio, nei seni paranasali, in casi di ritrattamenti).

Come si può favorire oggi l’accesso dei pazienti a terapie più avanzate e indicate per i loro specifici casi clinici?
La pandemia ha accelerato l’utilizzo di sistemi di video-consulenza, già presenti ma non sfruttati nella loro potenzialità. Se il paziente viene considerato candidabile ad adroterapia dal team multidisciplinare di un centro, l’utilizzo della piattaforma CNORAL Net permette una selezione iniziale dei casi, evitando le prime visite di pazienti non suscettibili di trattamento per vari motivi o gestibili con altri approcci terapeutici, avvantaggiando invece i pazienti che potrebbero effettivamente avere un beneficio clinico dall’utilizzo di queste metodiche.