Richiesta documentazione clinica

Cosa può essere richiesto

La Documentazione Clinica che può essere richiesta è la seguente:

• Copia dell’intera cartella ambulatoriale di radioterapia relativa al trattamento adroterapico

• Copia dei singoli documenti sanitari relativi alle prestazioni ambulatoriali ed alle relazioni cliniche di aggiornamento

• Relazione di fine trattamento

• Referti e immagini diagnostiche: (TC e/o RM)

• Report del piano di cura adroterapico

Chi può richiedere la Documentazione Clinica

In base alle normative vigenti possono richiedere la documentazione clinica i seguenti soggetti:

• Titolare della documentazione, se maggiorenne;
• Genitore esercente la potestà, se il titolare è minore d’età (munito di Stato di famiglia);
• Terzo con delega da parte dell’intestatario della documentazione;
• Soggetto esercente la qualità di tutore, curatore o amministratore di sostegno (munito di documentazione comprovante);
• Erede (munito di Atto Notorio o certificato sostitutivo dello stesso rilasciato dal Comune).

Come effettuare la Richiesta della Documentazione Clinica

1. È necessario effettuare il pagamento di ciò che si vuole richiedere tramite bonifico bancario utilizzando le seguenti coordinate: IBAN IT35B0306911336100000005821

La causale del versamento dovrà essere:

Richiesta Documentazione Clinica seguita dal Cognome e Nome del Paziente a cui si riferisce.

L’importo da corrispondere può essere determinato facendo riferimento alla tabella di seguito riportata nel paragrafo Quanto Costa la Documentazione Clinica.

2. È necessario compilare il modulo di richiesta (Mod. 060 Richiesta documentazione clinica), allegando:

• Copia di un documento di identità in corso di validità del richiedente
• Copia degli estremi del bonifico che comprovi l’avvenuto pagamento.

Qualora il richiedente sia un soggetto Terzo diverso dall’intestatario della documentazione, oltre ai documenti sopra elencati è necessaria anche una copia della delega/procura/atto notorio. Se il Terzo è il genitore di paziente minorenne, si richiede copia dello Stato di Famiglia.

3. La richiesta può essere presentata secondo le seguenti modalità:

• Via e-Mail all’indirizzo: segreteriaclinica@cnao.it
• A mezzo posta al seguente indirizzo: Fondazione CNAO – Via Erminio Borloni, 1 – 27100 Pavia  - Att.ne Segreteria di Dipartimento Clinico
• Di persona presso gli sportelli dell’Amministrazione Clinica (sportelli del Piano Terra orari di apertura: 7:30-17:00 dal Lunedì al Venerdì)

Quanto Costa la Documentazione Clinica

(*) con ritiro allo sportello. In caso di spedizione aggiungere le spese sopra riportate.

La documentazione clinica in formato cartaceo o le immagini su DVD possono essere ritirate direttamente presso gli sportelli dell’Amministrazione Clinica siti al piano terra dalle ore 9.00 alle ore 13.00 dal lunedì al venerdì.

SCARICA IL MODULO PER RICHIEDERE LA DOCUMENTAZIONE