Paragangliomes

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Le phéochromocytome et le paragangliome sont des tumeurs neuroendocrines rares, dont l'incidence est estimée à environ deux cas par million. Lorsque la tumeur se manifeste dans les cellules surrénales, elle est appelée phéochromocytome, tandis que dans les rares cas où elle a une origine extra-surrénale, elle est appelée paragangliome. Dans les deux cas, il s'agit de tumeurs d'origine sympathique capables de synthétiser et de sécréter des catécholamines, des métabolites et de nombreuses autres substances, généralement peptidiques.

Avec le nom de paragangliome, cependant, certains types de tumeurs parasympathiques sont également identifiés, qui sont généralement situés dans la zone de la tête, du cou ou de l'avant de la poitrine. Dans ces cas, le paragangliome ne sécrète pas de catécholamines, mais s'identifie grâce à l'effet de compression qu'il provoque sur les structures environnantes. Bien qu'il y ait eu une incidence plus élevée de malignité dans les cas de tumeurs extra-surrénales, dans 90% des cas, la tumeur est bénigne.

L'âge d'apparition de ces types de tumeurs neuroendocrines est extrêmement variable : à partir de l'enfance et jusqu'au troisième âge, il n'est pas possible de définir une tranche d'âge dans laquelle cette tumeur est plus susceptible de se manifester. De plus, aucune différence substantielle dans l'incidence basée sur le sexe n’a été relevée : le nombre de patients de sexe féminin affectés par ce type de tumeur n'est pas particulièrement différent du nombre de patients de sexe masculin.

Causes des Paragangliomes

Les causes du phéochromocytome et du paragangliome ne sont pas encore connues. Cependant, il a été constaté que dans certains cas, ce type de tumeur a une certaine composante héréditaire: cette forme familiale de la tumeur dérive d'une mutation germinale sur l'ADN des leucocytes circulants. Par rapport aux formes apparemment sporadiques, celles dues à l'hérédité génétique sont d'environ 25%. En outre, dans le cas d'un phéochromocytome ou d'un paragangliome dû à un facteur héréditaire, une apparition plus précoce a été constatée, qui survient, dans la plupart des cas, au cours des vingt premières années de vie.
Dans 40% des cas, l'apparition de ces tumeurs est due à des mutations dans l'un des gènes de susceptibilité:

• gène VHL, responsable du syndrome de von Hippel-Lindau
• gène RET, responsable du syndrome MEN2
• gène NF-1, responsable de la neurofibromatose de type 1
• gènes codant pour les 4 sous-unités de la succino-déshydrogénase mitochondriale (SDHA, SDHB, SDHC, SDHD)
• gène responsable de la flavination de la sous-unité (SDHAF2)
• gène TMEM127
• gène MAX

Dans les cas de diagnostic de forme familiale de phéochromocytome ou de paragangliome, il est conseillé d'analyser le tableau clinique du patient pour mieux évaluer les tests génétiques à réaliser, surtout si l’apparition de la tumeur est survenue à un jeune âge. Il est également fortement recommandé d'effectuer des tests génétiques sur les proches du patient. Souvent, en effet, dans les cas de composante héréditaire, le phéochromocytome ou le paragangliome sont associés à d'autres néoplasies qui peuvent être à la fois bénignes et malignes, ou même se présenter sous des formes multiples et / ou récurrentes.

Symptômes des Paragangliomes

La symptomatologie de ces types de tumeurs est extrêmement variée. Ce fait est dû à une série de variables telles que le type de tumeur, son stade de progression et sa localisation. 
Dans le cas des phéochromocytomes et des paragangliomes sécrétant des catécholamines, les symptômes sont souvent attribuables à d'autres pathologies, donc le diagnostic est plus difficile :

• Tachycardie
• Palpitations
• Hyperhidrose
• Hypertension
• Céphalées 
• Anxiété
• Attaques de panique
• Tremblements
• Pâleur
• Nausées
• Dyspnée
• Vertiges
• Douleurs abdominales et / ou douleurs thoraciques
• Diarrhée ou constipation
• Épuisement
• Fièvre

Les paragangliomes situés dans les zones de la tête et du cou peuvent, au contraire, affecter les nerfs crâniens, provoquant notamment des déficits du nerf vague. Dans ce cas, les symptômes suivants peuvent être trouvés :

• Acouphènes
• Dysphonie
• Paralysie faciale
• Difficulté à bouger la langue
• Sens de gêne dans la gorge

Dans le cas des paragangliomes jugulaires tympaniques, cependant, la symptomatologie apparaît tôt et peut être plus déterminante pour le diagnostic :

• Acouphènes pulsatiles
• Hypoacusie de type conductif

En somme, il est clair que le tableau clinique du patient peut présenter des éléments indiquant la présence d'un phéochromocytome ou d'un paragangliome, mais il est indispensable d'effectuer des tests plus détaillés afin de fournir un diagnostic certain.

Diagnostic des Paragangliomes

Le premier test de diagnostic à effectuer consiste à mesurer les niveaux de normétanéphrine, de métanéphrine et de catécholamines dans l'urine de 24 heures et les niveaux de chromogranine A et d'adrénomédulline dans le plasma. Dans certains cas, il est nécessaire d'administrer certains médicaments au patient afin de réaliser les tests de déclenchement ou de suppression qui permettent de mesurer les variations de ces valeurs.

Une fois le diagnostic effectué, des tests supplémentaires sont nécessaires pour localiser la tumeur. En règle générale, l'enquête utilise des techniques d'image telles que la TDM, qui permet de définir parfaitement les caractéristiques anatomiques des glandes surrénales, et l'IRM, qui fournit des informations supplémentaires sur les éventuelles lésions surrénales. Souvent, il est également nécessaire d'effectuer une scintigraphie avec du MIBG marqué à l'iode radioactif, avec des traces spécifiques du tissu du phéochromocytome ou du paragangliome.

Dans les cas où la scintigraphie au MIBG et les images radiologiques donnent toutes deux un résultat négatif, il est possible d'effectuer un examen diagnostique avec la TEP en utilisant diverses traces telles que le 2-désoxyglucose, l’hydroxyiefedrine, l’épinéphrine et la fluorodopamine, ou bien opter pour un cathétérisme de l'arbre veineux avec prélèvements de plasma à différents niveaux, afin de rechercher le gradient sécrétoire mis en évidence par la mesure des catécholamines plasmatiques.

Traitement des Paragangliomes

Le traitement des phéochromocytomes et des paragangliomes est généralement chirurgical (dans les cas de phéochromocytomes situés dans la zone surrénale, l'approche la moins invasive pour le patient implique une chirurgie laparoscopique) et est décisive dans les cas de tumeurs bénignes, mais doit être précédée d'une thérapie médicale appropriée. Cette dernière est essentielle pour préparer le patient à la chirurgie, à toute complication opératoire et à la thérapie post-opératoire. La pharmacothérapie implique l'administration d'alpha-bloquants au patient, des médicaments capables d'induire une vasodilatation qui permet la normalisation de la pression artérielle. Ces médicaments alpha-bloquants n'interfèrent pas avec la production de catécholamines par la tumeur, mais en limitent les effets périphériques.

En cas de phéochromocytome ou de paragangliome malin ou dans les cas où le patient n'est pas opérable en raison de pathologies concomitantes graves ou en raison de l'extension, la pharmacothérapie est indispensable pour limiter les symptômes et les effets néfastes de la maladie sur le corps. Dans de tels cas, un traitement avec des protons peut être indiqué.